Demande d’installation d’un dispositif d’assainissement non collectif

(A copier/coller)

 

Date de la demande : ............................

 

Demandeur :

Nom : ................................................................................................ Prénom : ......................................................................................

Adresse actuelle : .................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................

Code postal : .......................................... Commune : ....................................................................... Tel :.............................................................. 

Email : ...................................................................................................................................................................................................................

 

Installateur :

Lieu d’implantation de la construction :

Lieu-dit : ......................................................................................................................................... Commune : ...................................................

Nom du lotissement : .................................................................................................................

Code postal : ..................................... Section cadastrale : ............................... N° de parcelle : ....................................

Nom, Prénom ou raison sociale : ........................................................................................................................................................................ 

Adresse : ...............................................................................................................................................................................................................

Tél : ................................................... Email : ...........................................................................................................................................

 

Caractéristiques de la construction : (Mettez des croix dans les carrés jaunes)

➢ Cette installation concerne :     __   Une construction neuve                       __ Une réhabilitation

=> __ Avec permis de construire n° ......................................... Déposé en mairie le ...... / .../...

=> __ Avec déclaration préalable de travaux n° ........................... Déposée en mairie le .... / .../..

=> __ Sans permis de construire ni déclaration préalable

 

➢ Caractéristiques de l’habitation :

__ Maison individuelle   __ Groupe de logements    __ Résidence principale    __ Résidence secondaire    __ Un Bâtiment Basse Consommation

__ Autre : ...................................................................................................................................
__ Location à l’année    __ Location saisonnière

Nombre de : logements : ............
Pour chaque logement, nombre de :

Chambres : ........, bureaux : ..........., Mezzanines : ............, WC : ......... Salles de bain : .......... Cuisines :.........,

Nombre d’usagers : ................... Surface de l’habitation : ........................

Alimentation prévue en eau potable :            __ Adduction publique    __ Ressource privée

​

➢ Caractéristiques du terrain :
Superficie du terrain : ....................m2
Pente du terrain prévu pour les ouvrages d’assainissement :
__ faible <5 %    __ moyenne entre 5 et 10 %    __ forte >10 %

Présence de réseaux enterrés existants sur la parcelle (adduction d’eau, agricole, électricité, téléphonie)  :  ...................................................................................................................................................................................................................

➢ Présence d’un captage d’eau (puits, forage, source, lac ...) à proximité de la parcelle :

__ oui    __  non
Si oui, distance entre captage et le futur dispositif d’assainissement : ...............................m Terrain situé dans un périmètre de protection d’un captage ?     __ oui    __ non

Les informations recueillies par CCLNG font l’objet d’un traitement informatique destiné à assurer la gestion dématérialisée du SPANC. Conformément à la loi Informatique et Libertés, vous pouvez exercer vos droits d'accès, de rectification, à l'effacement, à la limitation, à la portabilité ainsi qu'à opposition en contactant le SPANC à : spanc@latitude-nord-gironde.fr . Vous pouvez également introduire une réclamation auprès de la CNIL en cas de méconnaissance des dispositions susvisées."

P1

➢Terrain en zone inondable ?    __ oui    __ non
Si oui, existe-t-il un Plan de Prévention contre les Risques d’Inondation ?    __ oui    __ non

➢ Destination des eaux pluviales :
__  Réseau de surface (fossé, caniveaux...)    __  Infiltration sur la parcelle   __ Rétention (cuve, mare...)

__ Autre préciser :...................................................................................................................................................

Prétraitement :

➢Le dispositif de pré-traitement des eaux usées :

__ Fosse toutes eaux (+ bac à graisse)
__ Fosse septique + bac à graisse
__ Autre : ................................................

 

Définition de la filière :

➢Descriptif :
Volume de la fosse : ........................... m3, avec préfiltre : .............................L
Matériau de la fosse :
Ventilation primaire prévue (décompression) ?

Ventilation secondaire prévue (extraction) ?

Extracteur de la fosse :
Volume du bac à graisses si prévu : .......................L

Traitement

__ intégré   __ Béton   __ statique   __ séparé, si séparé, volume .....................    __ Polyéthylène (plastique)    __ éolien

Rappel :
__ Le projet doit comporter obligatoirement un dispositif de ventilation en sortie de fosse équipé d’un extracteur statique ou éolien.

__ Le rejet des eaux pluviales vers la filière d’assainissement (fosse ou drains d’infiltration) est interdit

➢S’agit-il de :
__Tranchées d’épandage => Nombre de tranchées : ..... Longueur totale d’épandage : ............m

ou __ Lit d’épandage de ..........................................m2 (L........m x l .........m)
ou __ Lit filtrant non drainé à flux vertical de .................m2 (L........m x l .........m) Surélevé ? __ ou __ Tertre d’infiltration de .....................................m2 (L........m x l .........m)

Ces solutions sont à privilégier lorsque la surface disponible de la parcelle est suffisante et lorsque l’aptitude du sol à l’infiltration est satisfaisante.

__ Ou lit filtrant drainé à flux vertical de ..................m2 (L........m x l .........m) Surélevé ? __ lit filtrant drainé à flux horizontal de ..............................m2 (L........m x l .........m) lit filtrant à massif de zéolithe de ..............................m2
Autre : ...................................................................................................

Ces solutions sont à privilégier dans le cas de sols à faible perméabilité et/ou de faible épaisseur.

Autres filières de Traitement (en cas de faible perméabilité du terrain)
➢Descriptif (filière, n° d’agrément, ...) ................................................................................. ...................................................................................................................................

Les informations recueillies par CCLNG font l’objet d’un traitement informatique destiné à assurer la gestion dématérialisée du SPANC. Conformément à la loi Informatique et Libertés, vous pouvez exercer vos droits d'accès, de rectification, à l'effacement, à la limitation, à la portabilité ainsi qu'à opposition en contactant le SPANC à : spanc@latitude-nord-gironde.fr . Vous pouvez également introduire une réclamation auprès de la CNIL en cas de méconnaissance des dispositions susvisées."

 

P2

Rejet des eaux traitées :

➢Le rejet s’effectue :
__ par infiltration – à privilégier => description de l’exutoire : ....................................... __ par irrigation souterraine => description de l’exutoire : ....................................... __ Par puits d’infiltration (après accords de la mairie – à fournir)

=> description de l’exutoire : ....................................... __ Par rejet en milieu hydraulique superficiel

=> description de l’exutoire : .......................................

Autres dispositifs

__ Chasse automatique =>__ Chasse à auget __ Auget basculant

__ Autre : ....................................
__ Poste de relevage => __ Avant le prétraitement => volume : .............................l

__ Après le prétraitement – avant le traitement=> volume : ....................l __ Après le prétraitement=> volume : .............................l

__ Si le rejet s’effectue sur une parcelle tierce, joindre obligatoirement une autorisation de déversement écrite du propriétaire du lieu de rejet prévu.
__ Si le rejet s’effectue par puits d’infiltration, joindre obligatoirement la dérogation communale.

​

Engagement du demandeur :

Je soussigné ................................................................................................................................................m’engage :
- sur l’exactitude des renseignements fournis dans cette demande ;
- à réaliser l’installation uniquement après réception de l’avis favorable sur le projet ;
- à réaliser l’installation conformément à la règlementation et aux normes en vigueur applicables au domaine de l’assainissement non collectif ;

- à réaliser les travaux d’assainissement conformément à ce dossier et sur l’exactitude des renseignements fournis.
- à prévenir dans un délai d’une semaine le syndicat en vue de la vérification technique avant le remblaiement des ouvrages.

- à assurer le bon fonctionnement de mon installation en respectant les règles d’utilisation et d’entretien.

 

A......................................................................................................

Le : __ / __ / ____

​

Signature du demandeur

​

Avis du technicien :

__ Avis favorable : la filière d’assainissement projetée est conforme aux caractéristiques de l’habitation et à l’ensemble des contraintes environnementales du terrain étudié.
__ Avis défavorable : la filière d’assainissement n’est pas adaptée aux caractéristiques de l’habitation et à l’ensemble des contraintes environnementales du terrain étudié.

__ Avis favorable sous réserve : ............................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

A ...........................................................................................................................

Le : __ / __ / ____

Signature :

 

Vous pouvez également introduire une réclamation auprès de la CNIL en cas de méconnaissance des dispositions susvisées."

​

P3

Documents à joindre obligatoirement à la demande :

Le présent dossier est à remettre au technicien accompagné des pièces suivantes :

__ Plan de situation (extrait du cadastre avec n° de parcelle, n° de section et l’échelle).

__ Plan de masse du dispositif au 1/200 ou 1/500 avec :

__ La position de l’habitation

__ La position des différents dispositifs constituant l’installation d’assainissement et les distances par rapport aux habitations voisines, aux limites de propriétés

__ L’emplacement des puits, sources, ruisseaux...

__ La pente du terrain
__ Une étude de définition de filière d’assainissement (étude détaillant la nature des terrains et le

dimensionnement de la filière d’assainissement) – étude réalisée par....................................................................................................................

__ Une copie de l’autorisation de déversement dans le cas de rejet superficiel

__ Une copie de la dérogation communale si le rejet s’effectue par puits d’infiltration

En aucun cas, l’installation d’un dispositif d’assainissement non collectif ne doit être réalisée sans l’acceptation du présent dossier

Exemple d’implantation :

​

Une distance repère :

__ Au-delà de 10m entre la fosse et l’habitation,
__ Prévoir un bac à graisse pour prévenir le colmatage des canalisations d’évacuation des eaux ménagères.

 

Les impératifs à respecter :

Des distances minimales :

__ 3m des limites de parcelle
__ 5m des arbres (distance minimale conseillée)
__ 35m d’un puits ou captage utilisé pour l’alimentation en eau potable (privé ou public)

 

Le prétraitement / La ventilation

__ Un minimum de 3 m3 pour une fosse toutes eaux
__ Un espace de 5m minimum entre les tranchées et l’habitation __ Un accès maintenu pour assurer les vidanges

__ Une double ventilation : une ventilation primaire par prolongement d’une canalisation d’évacuation jusqu’en toiture, une ventilation secondaire pour extraire les gaz de fermentation de la fosse (connectée sur la fosse ou sur la canalisation de sortie)

Pour information, le coût du contrôle des installations neuves ou réhabilitées (Conception et Réalisation des travaux) est de :

105,50 €TTC (environs)
A payer à réception de « l’avis de somme à payer »

➢ Arrêté du 7 septembre 2009 « Prescriptions techniques applicables aux installations d’assainissement non collectif recevant une charge brute de pollution organique inférieure ou égale à 1,2 kg/j de DBO5 ».

➢DTU 64.1 « Mise en œuvre des dispositifs d’assainissement non collectif »